又有4个区县进入“基层卫生健康综合试验区”的国家队了！
近日，国家卫生健康委办公厅发布《关于建立动态调整机制加快推进基层卫生健康综合试验区建设的通知》（以下简称《通知》），确定新增4个基层医改试验区（以下简称试验区）：
北京市密云区、海南省东方市、贵州省遵义市习水县、广西壮族自治区防城港市上思县。
试验区是从全国2843个县级行政区划单位中遴选出来的，在这批之前，首批确定了8个：山西省晋中市介休市、浙江省嘉兴市海盐县、安徽省淮北市濉溪县、福建省龙岩市长汀县、山东省潍坊市寿光市、河南省平顶山市郏县、四川省泸州市泸县、新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县。
至此，全国基层卫生健康综合试验区数量扩容至12个。
《通知》明确提出三点要求：
一是实施统一管理，将8个原有试验区和4个新增试验区统一交由国家卫生健康委管理。
二是建立试验区动态调整机制，适时将符合条件的县（市、区）纳入试验区或候补试验区，并依据《基层卫生健康综合试验区建设评价内容及要点（试行）》（下文简称《评价标准》）对试验区建设开展评价，连续两年排名后两位的试验区将调整至候补试验区，候补试验区建设成效显著的调整为试验区。
三是先行先试，推动基层卫生健康高质量发展，加强对编制、人才、投入保障、基本建设等方面的领导。
据了解，为了推动基层试验区建设，国家卫生健康委基层卫生健康司采取“处室包干”形式，加强对试验区的调研指导。
此前的8个基层卫生健康试验区均成立了党委政府主要负责同志任组长的基层卫生健康综合试验区建设领导小组，加强组织领导和政策保障。
部分省份结合实际，在国家试点的基础上，开展本省份试验区建设。如浙江、新疆确定“1﹢5”综合试验区，即1个国家综合试验区，5个省级试验区；山东遴选2个市和7个县（区）为省级试验区；新疆财政为每个试验区支持100万元。
部分评价指标分析
《评价标准》作为附件内容与通知一并印发，根据评价要求，试验区将在以下三个方面为全国提供经验和方案：
第一，基层医疗卫生机构条件差、能力弱、人员“招不来、留不住”等老难题；
第二，新发突发传染病风险持续存在、人口老龄化进程加快等新形势下的新挑战；
第三，“三医”（医保、医疗、医药）协同发展和治理等基层卫生综合改革的关键问题。
健康县域传播平台从该评价标准中选取了八个指标进行数据量化和分析，具体内容如下：
表一：基层卫生健康试验区评价指标及数据统计情况（部分）财政投入和主体责任
在加强卫生健康治理体系和治理能力建设中，该评价指标的总权重为7%，包括政府办基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出由政府足额安排情况、常住人口人均基层医疗卫生财政支出水平及增长率、政府财政卫生健康支出占一般公共预算支出的比例三项，这均是为了强调和要求，政府对于基层卫生健康综合试验区建设的投入保障责任。
在健康县域传播平台的这次分析中，我们重点关注政府财政对于卫生健康领域的支出力度，这是公益医疗机构回归公益性的基础，也是近年来国家提出的“强基层”的资金支持的有力保障。从数据层面看，北京市的占比约为3%，广西上思县为8%左右，海南东方市为13%。
健康县域传播平台从习水县卫健局独家获悉，“十三五”期间，作为此批新进“基层医改试验区”的区县，习水县把卫生健康工作当成最大的民生实事来抓，不断加大人财物保障力度。财政以基层医疗卫生支出不低于一般预算支出8.3%、医疗卫生支出不低于总支出14.5%的投入力度支持医疗卫生事业发展，目前已累计投入18.1亿元用于县乡村三级医疗卫生机构进行标准化建设。
此外，习水县财政还投入2.1亿元，用于优化配置和更新医疗设备，目前有24家乡镇卫生院全部配备了DR、全自动生化分析仪等医疗设备，建成投用县域心电、影像、检验、远程会诊四大中心，实现省、市、县、乡四级远程医疗互联互通，规范化数字预防接种门诊建设全覆盖，县中医院建成5G远程会诊中心，公共卫生管理系统与医院信息系统实现互联互通。
事实上，作为“老前辈”的海盐县早已身先士卒。“‘十四五’期间，海盐县计划再投入5.28亿元推进新一轮基层医疗卫生机构发展，进一步强化基层医疗资源供给。”作为浙江省唯一试验区，海盐县卫健局局长郭健表示，“该部分资金主要用于两个方面，一是信息化建设的进一步完善，尤其是实现医疗数据的互联互通互认，二是支持一批基层医疗机构迁建，鼓励基层医院发展。”
资源均衡化布局
据健康县域传播平台观察，可分四个指标来看：
首先是县级拥有省级重点专科的数量，这是县级医院提升医疗服务能力的重点抓手，从表一可以看出，依托城市三甲医院的对口帮扶或托管运营，更多高水平学科落地县级医院，像密云县医院与北京大学第一医院合作共建，挂牌北京大学第一医院-密云医院，上海市东方医院和东方市人民医院重组成立上海市东方医院海南医院。
其次是遴选1-2个中心卫生院，达到二级医院服务能力。
虽然与二级医院之间仍有较大差距，但随着基层首诊的增加以及相应的床位供给，乡镇卫生院的局限性正被逐步打开，通过提升专科能力，做实公共卫生服务，吸引并留住患者成为乡镇卫生院发展的有效路径。
此前，国家卫健委发布了《关于印发乡镇卫生院服务能力标准（2022版）等3项服务能力标准的通知》，强调要持续加强基层医疗卫生机构能力建设。
另据了解，目前，全国大部分省市都明确了达到优质服务基层行推荐标准或创建为社区医院的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，符合当地医疗机构设置规划、医疗服务能力等相关条件的，可参加二级医院评审。
表二：乡镇卫生院床位统计情况（2015-2019年度）第三是每千人口县办公立医院及基层医疗卫生机构床位数及增长情况。在该项指标中，3个试验区的床位区间值为4-8张/每千人口。
随着政策大力支持基层医疗发展，乡镇卫生院在数量上虽有所缩减，但却加大了对床位数的扩容。这进一步表明，乡镇卫生院在通过完善医疗服务的基础设施提升其服务能力，到2019年末，全国乡镇卫生院的床位数达136.99万张，再创新高，近五年时间，增加近20万张，但自2018年后进入缓慢增幅阶段，增加3.6万张（见表二）。
最后是每千人口执业(助理)医师数。
数据显示，“十三五”期间，全国卫生人员总量年均增长5%。到2021年末，我国卫生人员总量达到了1398.3万人，比上一年增加50.8万人。其中执业医师和助理执业医师428.7万人、注册护士501.8万人。每千人口执业（助理）医师数从2013年的2.06人提高到2021年的3.04人。“十四五”时期将提升至3.2人。
一份来自国家卫生健康委卫生发展研究中心的试验区基线调查报告结果显示，多数试验区仍存在“低”和“弱”的问题。比如，基层床位和人力配置偏低、住院服务能力较弱、县域医保基金支出偏低等问题，很有可能导致患者只是去基层机构“走个过场”，最终还是流向大医院的情况。
如何才能让基层机构留住“本该留住的患者”并建立一套从生到死的整合型服务体系，始终是医改的“头等难题”。
由于改革涉及人才、财政、资源等方面的政策，并非卫生健康部门一家所能推动，因此“建立强有力的党委政府领导的工作机制”成为综合试验区建设首先要达到的条件。
人才队伍扩容体质
我们重点关注全科医生和中高级职称人才情况，这是基层医疗机构保基本，强特色的关键。
目前的实际情况是，优质医疗资源集中度高，真正下沉基层的比例小，尤其是副高级职称的限制。
陕西山阳县卫健局原副局长徐毓才认为，“以基层为重点”的卫生与健康工作方针提出已经7年，但供需矛盾问题依然突出，这与优质医疗卫生资源分配不均衡，大城市公立医院虹吸效应，基层医院功能定位不明确，医疗服务能力弱、人员编制、薪酬绩效、职称评定有直接关系。
国家卫生健康委相关负责人此前曾公开回应，目前我国医师队伍专业的覆盖是越来越全，从一级学科内、外、妇、儿细分到二级学科甚至是三级学科。同时也考虑到基层的需求，全科医师的队伍也不断增加，有本科以上学历的占比已经超过了60%。（医师队伍）梯队结构更加合理，有中级以上职称的占比达到了46%，初中高级梯队的层次已经逐渐在形成。
根据此次试行版评价标准，试验区仍将在“发展壮大基层卫生人才队伍”指标上下足功夫，真正让人才下沉，留在基层。
在徐毓才看来，落实上述指标并非易事：
其一，基层医疗机构服务范围为常见病、多发病，在“三医联动”之下，根据多地推进的按病种支付，很多医疗服务在基层无法落地，即使落地，给予医生的绩效工资也远低于大城市，故此，高质量医疗技术人员“招不来、留不住”的问题长期存在；
其二，对于基层医疗服务机构是否需要主任和副主任医师目前各地仍存在争议，基层医疗机构人员职业发展空间小的难题待解；
其三，在内部人员管理方面，基层医疗机构专业技术人员往往需要承担公共事务，其技术价值难以充分体现。
多位综合试验区的基层工作者均指出，实现破题，除了要资源、要投入，还需要以改革的精神来承接“创新”的要求，衡量工作的标准是老百姓和基层医务人员的获得感。
夯实健康管理
根据该评价标准，成为试验区并不轻松，它需要在“新形势新挑战方面有所创新和突破，并取得良好效果”，才能守得住，不掉队。
这些新形势下的新挑战包括：多种疾病威胁并存、多种健康因素交织、新发突发传染病风险持续存在、慢性病发病率上升、人口老龄化进程加快、康复和护理等需求迅速增长、促进基本医疗卫生服务均等化等。
本文，我们重点关注慢病管理和家庭医生签约服务方面的工作进展。在人口老龄化的新形势下，基层慢病管理是基层医疗机构所面临的一大挑战。
截至2021年年底，全国建有各类基层医疗卫生机构近98万个，卫生人员超过440万人，全国基层医疗卫生机构诊疗人次2020年超过了41亿人次；同时，还管理超过1亿人的高血压患者、3500多万人的2型糖尿病患者以及其他各类慢病人群。其中，因重大慢性病的过早死亡率从2015年的18.5%下降至2021年的15.3%。
针对“慢性病发病率上升”的问题，高血压患者血压控制率和2型糖尿病患者血糖控制率两项指标也被纳入试验区的评价考核体系。
“目前，海盐县的老龄化率约为28.5%，以户籍人口38.6万人计算，60岁及以上老年人约为11.0万人。”郭健告诉健康县域传播平台，他们创新开展‘两慢病’分级诊疗改革和老年健康服务专项行动，目前基层卫生院均建成慢病一体化门诊，推行诊前、诊中和诊后全流程数字化闭环管理，他们也在进一步完善慢性病门诊用药长期处方和免费药品保障制度，逐步将阿尔茨海默病等11种慢性病同步纳入门诊用药保障范围。
另据，北京密云区今年2月发布的相关方案，到2022年和2030年，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到70%和80%，总体癌症5年生存率分别不低于46.6%和49.5%，重点癌种早诊率达到55%并持续提高；到2030年，重大慢性病（心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病）过早死亡率下降到13.84%。
在山东省寿光市，以三级医院为主体、二级医院为枢纽、一级医院为基础的单病种群体管理联盟正在发挥作用。这个联盟由三级医院或二级医院按照标准要求选拔单病种群体管理首席医师，组建单病种群体管理团队，让临床医生对自己擅长的一种疾病牵头进行群体管理。
“过去，比较重视资源的筹集。单病种群体管理，以人民群众健康需求为关注焦点，更加注重资源利用，以资源利用带动资源筹集。”寿光市卫生健康委相关负责人表示，通过疾病筛查，可以实现对患者的管理由“发病管理”变为“发现管理”，由“坐等患者”变为“主动筛查”，由“个体治疗”变为“群体管理”，转变了卫生资源管理思路。
来自综合试验区的相关报告提出，尽管综合试验区建设工作取得了积极进展，但总体来看，试验区建设仍面临着发展不平衡不充分的问题。
对此，国家卫生健康委给出了5年的成长期，以期能够系统性解决卫生资源配置不均、医防融合不足、服务质量不高、人员收入差距过大、医保资金总体使用效能不高等问题。